1月4日下午，西寧市城西區(qū)虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)熊晶晶的手機(jī)響起。電話那頭，是熊晶晶和團(tuán)隊(duì)服務(wù)的維也納小區(qū)居民打來(lái)的求助電話。

　　“熊大夫，明天能不能麻煩你們過(guò)來(lái)一趟，給我父親測(cè)血壓和血糖，還得抽血……”打電話的人是簽約居民孫乃壽的兒子。

　　“好的，我知道了，明天上午我們過(guò)來(lái)。”熊晶晶回復(fù)。

　　率先開(kāi)展

　　1月5日一早，熊晶晶和團(tuán)隊(duì)成員，全科醫(yī)師馬生梅、全科護(hù)士趙倩、藏睿欣背著醫(yī)療箱前往維也納小區(qū)。

　　小區(qū)每個(gè)單元樓下，都貼著一張綠色的家庭醫(yī)生公示牌，牌子左邊是熊晶晶的工作照，右邊依次是熊晶晶的姓名、電話和家醫(yī)有約的微信二維碼。

　　“我們中心有16支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)小區(qū)家庭醫(yī)生公示牌上都有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)的信息。”熊晶晶和團(tuán)隊(duì)屬于中心第一支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。他們服務(wù)著轄區(qū)維也納、紫薇麗都、典范新城、西礦世席、世紀(jì)麗都5個(gè)小區(qū)的居民。

　　去年7月起，城西區(qū)在西寧市范圍內(nèi)率先開(kāi)展了在城區(qū)各小區(qū)、單元樓門(mén)口張貼“家庭醫(yī)生公示牌”工作。

　　“以前中心雖然也有家庭醫(yī)生，但是只有少數(shù)居民聯(lián)系我們，絕大多數(shù)居民不知道有家庭醫(yī)生，大家有點(diǎn)頭疼腦熱，都愛(ài)往大醫(yī)院跑，家庭醫(yī)生的實(shí)際作用發(fā)揮不出來(lái)。”熊晶晶說(shuō)。

　　自各小區(qū)家庭醫(yī)生公示牌張貼出來(lái)后，去年7月至今，與中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議書(shū)的居民人數(shù)明顯增加?，F(xiàn)在大部分居民有了固定的就醫(yī)習(xí)慣：小問(wèn)題不上醫(yī)院，先給自己的家庭醫(yī)生打個(gè)電話。

　　　上門(mén)服務(wù)

　　“咚咚咚……”聽(tīng)到敲門(mén)聲，孫乃壽老人的兒子打開(kāi)了門(mén)，“趕快進(jìn)來(lái)。今天又麻煩你們了，謝謝??！”

　　80歲的孫乃壽血糖、血壓都高，3年前得了腦梗，從去年起，老人無(wú)法走路。

　　“我爸現(xiàn)在的情況，沒(méi)法帶他去醫(yī)院測(cè)血壓、血糖和血常規(guī)。先前他檢查血常規(guī)時(shí)發(fā)現(xiàn)鉀的指標(biāo)低，一直在吃補(bǔ)鉀的藥，現(xiàn)在鉀補(bǔ)得到底咋樣了，我也沒(méi)法帶他去醫(yī)院抽血化驗(yàn)。”孫乃壽的兒子說(shuō)，有一天，他在小區(qū)單元樓門(mén)口看到了張貼的家庭醫(yī)生公示牌，便嘗試著打了電話……

　　成為家庭醫(yī)生簽約對(duì)象后，老人身體有一點(diǎn)兒不舒服，都會(huì)有人操心。熊晶晶家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也會(huì)不定時(shí)到家里來(lái)給老人免費(fèi)體檢。平時(shí)，熊晶晶也會(huì)在微信上詢(xún)問(wèn)老人的身體情況。

　　來(lái)不及寒暄，熊晶晶和其他人分工合作，為老人測(cè)量血壓、血糖、做心肺聽(tīng)診、采血、檢查身體。“老人的血壓、血糖值都在正常范圍。心、肺情況也還不錯(cuò)。”馬生梅說(shuō)完，又指導(dǎo)老人的兒子居家護(hù)理注意事項(xiàng)。

　　回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，趙倩將老人的采血樣本交給檢驗(yàn)科。約兩個(gè)小時(shí)后，孫乃壽老人的血液檢查結(jié)果出來(lái)了，報(bào)告顯示，老人血液中的鉀含量正常。熊晶晶將檢查結(jié)果發(fā)到了老人兒子的微信上，并留言：“老人血液中的鉀含量已經(jīng)正常了，我們建議不用再吃補(bǔ)鉀的藥。老人其他方面有問(wèn)題的話，及時(shí)給我們打電話。”

　　“好的，熊大夫，我聽(tīng)你的！”老人的兒子回復(fù)。

　　行動(dòng)不便的居民有“醫(yī)”靠

　　據(jù)了解，目前虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共服務(wù)著轄區(qū)38個(gè)小區(qū)的居民，而像孫乃壽老人一樣，行動(dòng)不便的居民正是團(tuán)隊(duì)服務(wù)的重點(diǎn)人群。“去年一年，我們中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一共出診100多次、服務(wù)100人。其中，80%是行動(dòng)不便的居民，除了像孫乃壽這樣的老年人，還有手術(shù)后需要換藥的、拆線的居民。”熊晶晶說(shuō)。

　　1月5日下午，中心第二支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)慢性疾病患者的馬有梅準(zhǔn)備上門(mén)隨訪。馬有梅服務(wù)著三榆山水文園一期、二期、世通名城、水校家屬院內(nèi)與家庭醫(yī)生簽訂了服務(wù)協(xié)議書(shū)的慢病居民。

　　“最近西寧天氣變化大，慢病患者的血壓和血糖容易出現(xiàn)波動(dòng)。”馬有梅背著醫(yī)療箱邊走邊說(shuō)。

　　馬有梅先去的是三榆山水文園一期8號(hào)樓葛文林老人家。老人最近因骨折行動(dòng)不便。

　　在葛文林老人家，馬有梅為老人測(cè)量了血壓、血糖。“您低壓有點(diǎn)偏低。”說(shuō)著，馬有梅仔細(xì)檢查了老人吃的降壓藥，發(fā)現(xiàn)要調(diào)整藥量。“高血壓的藥量要根據(jù)自身情況和季節(jié)變化調(diào)整。”她一邊囑咐老人用藥事項(xiàng)，一邊在藥盒上詳細(xì)寫(xiě)下調(diào)整后的服藥劑量。最后，馬有梅依次將結(jié)果記錄在隨診本上。

　　依次隨訪完負(fù)責(zé)的慢病患者后，回到中心的馬有梅在電腦上更新了病人的各項(xiàng)測(cè)量結(jié)果、用藥情況、每日是否鍛煉等健康檔案信息。“通過(guò)一系列監(jiān)測(cè)，我能看到慢病病人血壓、血糖控制得好不好，方便我及時(shí)告知他們調(diào)整用藥方案。如果控制得不好，我會(huì)在兩周內(nèi)繼續(xù)上門(mén)隨訪一次，給出用藥、飲食方面的建議，還要進(jìn)行健康教育。”馬有梅說(shuō)，“許多居民眼里的大病，其實(shí)都是可防可控的，關(guān)鍵是要做到科學(xué)合理，樹(shù)立健康的飲食生活理念，這就需要專(zhuān)業(yè)人員及時(shí)宣傳引導(dǎo)。”

　　　　服務(wù)好每位居民

　　上門(mén)送服務(wù)時(shí)，熊晶晶的手機(jī)不時(shí)響起。手機(jī)上來(lái)的信息，很多是轄區(qū)居民主動(dòng)添加熊晶晶微信的通知信息。添加成功后，熊晶晶會(huì)將大家拉入中心家庭醫(yī)生微信群。“現(xiàn)在居民打來(lái)的電話很多，也會(huì)有一些居民主動(dòng)加我微信。從去年7月到現(xiàn)在，我已經(jīng)加了200多人，這個(gè)數(shù)字還只是針對(duì)我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)。”

　　翻看熊晶晶的手機(jī)微信，虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有10個(gè)家庭醫(yī)生居民群，每個(gè)群平均有兩百人，簽約居民一家遇到的健康問(wèn)題都可以隨時(shí)在群里提問(wèn)，相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員會(huì)做專(zhuān)業(yè)解答，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)把一些健康資訊轉(zhuǎn)發(fā)到群里。

　　平時(shí)，有家長(zhǎng)、產(chǎn)婦給家庭醫(yī)生打電話或發(fā)微信咨詢(xún)，不管多忙，他們都會(huì)為對(duì)方解答清楚。熊晶晶說(shuō)，家庭醫(yī)生必須每天24小時(shí)開(kāi)機(jī)，不間斷回應(yīng)居民的需求，就像他們的“私人”健康顧問(wèn)。

　　“家長(zhǎng)經(jīng)常咨詢(xún)我們，孩子咳嗽、發(fā)燒吃什么藥，我們會(huì)給家長(zhǎng)一些建議。但如果孩子發(fā)燒嚴(yán)重，我們就建議家長(zhǎng)趕快帶孩子去醫(yī)院治療。一些輕度抑郁的產(chǎn)婦聯(lián)系我們也比較多，我們會(huì)以家庭醫(yī)生服務(wù)包的形式，上門(mén)做心理輔導(dǎo)并開(kāi)一些調(diào)解體虛的中藥。”熊晶晶說(shuō)，遇到急危病人，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會(huì)立即出動(dòng)，上門(mén)服務(wù)并及時(shí)開(kāi)通就醫(yī)綠色通道。

　　提供家庭醫(yī)生“服務(wù)包”

　　家庭醫(yī)生，是深化醫(yī)改的關(guān)鍵詞之一。“去年以來(lái)，城西區(qū)以進(jìn)網(wǎng)入格為基點(diǎn)，將78支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)融入轄區(qū)146個(gè)小區(qū)，實(shí)現(xiàn)了服務(wù)體系由‘單打獨(dú)斗’向‘多方協(xié)作’轉(zhuǎn)變，將網(wǎng)格觸角真正延伸到每一戶(hù)居民。”西寧市城西區(qū)衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)莫秀娟說(shuō)。

　　據(jù)悉，2017年青海省深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《青海省推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案》。方案規(guī)定，家庭醫(yī)生以打包形式為簽約對(duì)象提供服務(wù)，除了個(gè)性化需求服務(wù)包外，還有基本公共衛(wèi)生服務(wù)包，門(mén)診基本醫(yī)療服務(wù)包，“三包”整合互補(bǔ)，為居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、常見(jiàn)病和多發(fā)病的中藏藥診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)等系統(tǒng)性服務(wù)。

　　目前在城西區(qū)，虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心16支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，除了配備有全科醫(yī)生，還有中醫(yī)、檢驗(yàn)科、兒科、理療、藥師、計(jì)免等多個(gè)專(zhuān)科的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士。

　　“簽約居民除了可以享受到常規(guī)免費(fèi)服務(wù)外，還可以根據(jù)自己的需求，選擇有償服務(wù)包。”虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任毛衛(wèi)平介紹，基本公共衛(wèi)生服務(wù)包涵蓋國(guó)家和地方增補(bǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及65歲以上老年人健康體檢項(xiàng)目，費(fèi)用由項(xiàng)目補(bǔ)助金承擔(dān)，簽約居民不繳費(fèi)。門(mén)診基本醫(yī)療服務(wù)包包括常見(jiàn)病和多發(fā)病的中（藏）西醫(yī)門(mén)診診治，費(fèi)用由醫(yī)保給予一定比例的支持。此外，為了滿(mǎn)足居民多層次的健康需求，還提供了個(gè)性化的有償健康服務(wù)包。